关于《双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算管理办法》的政策解读

一、制定背景和依据

为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用效应，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担，制定该办法。

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）、《关于印发推进按病种收付费改革工作实施方案的通知》（黑价联〔2017〕45号）、《关于在哈中省直公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（黑价联〔2017〕55号）规定，结合我市实际情况，制定本管理办法。

二、任务目标

2020年末，在市域内二级以上公立医院推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；积极推行103个病种付费，加强病种临床路径管理，完善调整病种数量和医保支付标准的动态机制；到2021年末，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，全市范围内实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

三、主要内容

《办法》共分六章、二十条，主要内容为：

1.支付原则。遵照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则。

2.实施范围。首批确定的病种为《双鸭山市公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（双价联〔2017〕3号）中确定的103个；首批纳入按病种结算管理的为全市二级以上公立定点医疗机构，逐步扩大到所有定点医疗机构。

3.定额标准。综合考虑医疗成本、物价指数、患者合理诊治等因素确定定额标准，不同类别的医疗机构执行不同的定额标准。

4.费用结算。参保人员个人自付部分为实际发生的医疗费用按医保政策与定点医疗机构直接结算，医保基金支付部分为医保经办机构与定点医疗机构按该《办法》规定的三种情形结算。《办法》同时规定了不列入按病种付费结算的四种情形。

5.医疗服务。规定医疗机构应加强医疗服务管理，建立健全相关制度规范，提高医疗和服务质量。规定医保经办机构应加强管理监督，建立按病种结算的准入和退出机制，并合理控制非按病种结算收治住院的比例。

原文件链接：http://www.shuangyashan.gov.cn/NewCMS/index/html/viewnews_wj.jsp?id=13403623