为着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，实现医疗费用绩效与医疗服务质量“双优化”，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，规范医保支付标准，减轻参保人就医负担，现对《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）》（简称《办法》）主要内容简要解读如下：

一、文件出台背景

2021年国家医保局出台《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）,明确了从2021年到2024年,要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。黑龙江省医疗保障局下发《黑龙江省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》，我市依照国家和省医疗保障局的工作部署，于2022年3月正式启动DIP支付方式改革，并先后制定下发了《双鸭山市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作实施方案》（双医联发〔2022〕7号）、《双鸭山市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）》（双医联发〔2022〕41号）等文件，取得了阶段性成效。

二、主要依据

《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程（试行)的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP）技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》、《黑龙江省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（黑医保发〔2021〕64号）。

三、主要内容

《办法》主要有五个方面进行解读。一基金预算管理，二是病种分值确定，三是权重系数的确定。四是月度预结算。五是年度清算。

（一）基金预算管理

医疗保险基金预算总额以年度基金预算收入和上一年度医保基金支出情况为基础，职工医保与居民医保分别确定，统筹推进医疗、医保、医药改革。筹区域内医保年度住院医疗费用预算资金总额按以下办法确定：

1.职工医保按当年度统筹基金预算收入同时结合上一年度职工统筹基金实际支出情况，预留3%作为风险储备金,预留5%作为年度调节金，异地就医费用、门诊统筹基金支付费用，非分值付费项目支出（精神类、康复类、护理类）以及其它不纳入DIP结算范围等费用分别确定。

2.居民医保按当年度全市居民医保基金预算筹资总额同时结合上一年度居民统筹基金实际支出情况，预留3%作为风险储备金,预留5%作为年度调节金，异地就医费用、门诊统筹基金支付费用，非分值付费项目支出（精神类、康复类、护理类）以及其它不纳入DIP结算范围等费用分别确定。

年度调节金用于年终清算补缺,风险储备金用于应对突发事件、医保基金当期收不抵支等情况。当年年终清算后风险储备金和年度调节金如有剩余,结转到次年医疗保险基金预算总额中。

（二）病种分值确定

病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。计算方法为：    1.计算每个病种组合的平均费用。一般而言，病种越严重、所采用的技术越先进，平均医药费用越高；

2.计算本地所有出院病例的平均费用；

3.计算病种分值，即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值。具体计算公式为：????????? =?????????? *1000，M：全部病例平均住院费用。??????：第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2022年，则采用前三年历史数据，按照2019年:2020年:2021年=1:2:7 的比例进行测算。     病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。

（三）权重系数的确定

根据各定点医疗机构级别、科系设置、病种结构、收费标准、功能定位等因素，合理确定各定点医疗机构权重系数。权重系数只可在新医疗年度开始一个月内进行调整。权重系数分为等级系数和加成系数，具体如下：    1.等级系数：全市按各级别医疗机构同病种医疗费用比例关系,结合其收费标准比例差,合理设置基础系数,对基金拨付实现宏观平衡、调整,有利于医保基金科学分配。全市基础系数暂为: 三级医疗机构1.00;二级医疗机构0.78。基础系数将依据实际运行情况进行调整、完善。    2.加成系数：加成系数主要针对各医疗机构的医疗水平差异和收治病人的实际情况，进行平衡调整，对医疗服务质量好、参保患者满意度高的重点扶持奖励，引导实行分级诊疗,加快应用科技创新成果，推进医疗机构高质量发展。

（四）月度预结算

按照DIP区域年度预算总额与本年预计总分值的情况，分解确定DIP预算点值。预算分值点值计算公式：预算分值点值=DIP区域年度预算总额/12/（该月纳入DIP项目病种统筹基金平均报销比例）/Σ（DIP各病种分值*当月医疗机构该病种实际发生数量*该医疗机构该病种权重系数）。医保经办机构按照医疗机构月度预算额度计算病种分值付费基本医疗保险应付金额的90%，向医疗机构拨付上月月度预结算款项，剩余的10%作为月度预留金，年度清算按照规定返还。医疗机构月度预结算款项=Σ（结算病种病例DIP分值*预算分值点值*医保实际报销比例）*90%。

（五）年度清算

DIP结算点值基于当年DIP年度结算基金总额及统筹金实际报销比例并结合年度DIP总分值，计算结算阶段的分值点值，形成DIP支付标准。计算公式如下：    1.年度DIP总分值：年度DIP总分值=Σ(医疗机构各病种分值*权重系数*结算年度该医疗机构的此病种实际发生数量）    2.实际报销比例：实际报销比例=结算年度DIP病种病例统筹基金支出/结算年度DIP病种病例总费用。     3.结算分值点值：结算分值点值=（DIP年度结算基金总额-违规基金）/实际报销比例/年度DIP总分值。    4.医疗机构清算基金费用：医疗机构清算基金费用=Σ(DIP病种分值*权重系数*该医疗机构该病种病例数*结算分值点值*该病种实际报销比例）。当定点医疗机构实际发生统筹基金合理费用总额小于分值付费结算金额90%以下(含90%)的，按实际发生统筹基金合理费用总额结算。当实际发生统筹基金合理费用总额在分值付费结算金额90%-100%之间(含100%)的，按分值付费结算金额结算。当实际发生统筹基金合理费用总额超过分值付费结算金额100%以上的，100%-110%(含110%)部分, 按50%标准补偿，从医保调剂金中支付，补偿总额不超过可用调剂金额度:110%-120%(含120%)部分,由定点医院承担;120%以上部分，医保部门根据调剂金使用和基金结余等情况，在保证基金运行安全的前提下，从调剂金和累计结余基金中给予适当补充。

 关于公开征求《双鸭山市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）（征求意见稿）》意见的公告