关于《双鸭山市职工基本医疗保险门诊共济

保障机制实施办法》的政策解读

为贯彻落实《双鸭山市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《实施办法》），现对主要内容简要解读如下：

一、文件出台背景

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，同年12月，黑龙江省人民政府办公厅下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，全面推行职工医保个人账户改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。这一改革目的是为了解决个人账户“有病的人不够用、没病的人用不上”，累计结余过大，以及门诊共济不足，门诊挤住院、欺诈骗保等问题，逐步减轻参保人员费用负担。

二、制定主要依据

根据《黑龙江省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（黑政办规〔2021〕25号）结合我市实际，制定本办法。

三、主要内容

《实施办法》主要有三项措施。一是建立完善普通门诊统筹机制。二是改进个人账户计入标准及使用范围。三是加强监督管理。

四、我市具体政策标准

（一）在个人账户计入标准上，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员不缴费，退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，首次划入额度为每人54元，待2022年平均基本养老金（划入额度为统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%，计算口径为机关事业和企业全口径平均养老金）发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。

（二）在个人账户使用范围上，改革后个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时，将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）在报销比例上，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，一个自然年度内，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。参保职工转诊备案、急诊发生的市域外门诊治疗政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金按40%比例支付，退休人员提高5个百分点；参保职工办理异地长期居住备案后，发生的市域外门诊治疗政策范围内费用，统筹基金按市域内政策比例支付。异地就医普通门诊统筹年度累计起付标准和年度最高支付限额按市域内普通门诊统筹政策执行。

（四）在起付线上，参照伊春、七台河、大兴安岭、大庆、绥化、齐齐哈尔、牡丹江等市标准，规定我市普通门诊统筹起付线为600元。

五、时间安排

按照省政府、省医保局要求，全省各地市均需在2022年6月30日前出台实施办法，实施办法出台后于2023年1月1日起各地市统一正式启动施行。

政策原文件链接：